患者さんからの申請に基づき、当院で保管している診療記録（カルテ）の開示を行います。 

当院では、患者さんの診療記録について、最終来院から原則15年保管しています。 

申請にあたっては、下記のものをご用意の上、ご来院下さい。 

 

※申請受付は、平日の8：30～17：10に行っています。 

※申請受付後、院内処理等の都合上、開示まで２週間程度お時間を頂いています。 

※申請受付時、診療記録（写し）のお渡し時に本人確認を行う必要があるため、郵送での 

対応は原則行っておりません。 

患者さんご本人が申請される場合 

○個人情報の開示申請書.pdf　※リンクをクリックするとPDFファイルが開きます 

○公的証明書 

　患者さん本人であることを確認するために必要な証明書（健康保険証、マイナンバーカ 

　ード、運転免許証等) 

 

患者さんご本人以外の方が申請を行う場合 

○個人情報の開示申請書.pdf　※リンクをクリックするとPDFファイルが開きます 

○公的証明書 

　申請者本人であることを確認するために必要な証明書（健康保険証、マイナンバーカー 

　ド、運転免許証等) 

○患者さんと申請者の関係を示す公的書類（戸籍謄本等） 

　法定代理人又は親族等が申請する場合は、法定代理人又は親族等の関係を確認するた 

　めに必要な書類(戸籍謄本(抄本)、住民票、家庭裁判所の証明書等) 

　※ただし、申請前６か月以内に発行されたもの 

○患者さんご本人による委任状.pdf　※クリックでPDFファイルが開きます 

診療記録の開示にあたり、下記のとおり手数料がかかります。（税込）